医療事務は、医療費の計算や医療報酬の請求など、クリニック運営に欠かせない重要な業務を担っています。なかでもレセプト業務は中心的な仕事であり、正確さと専門知識が必要です。請求漏れや算定ミスがあると、収益の減少や返戻のリスクにつながります。この記事では、レセプト点検の重要なポイントと効率的に行うための改善策を解説します。
レセプト点検とは？何をチェックするの？
レセプト点検とは、診療報酬明細書（レセプト）の内容を確認し、正しく請求できているかを点検する業務のことです。患者さんが医療機関を受診すると、診療・検査・投薬・処置など、さまざまな医療行為が行われます。これらには全国共通の「点数」が設定されており、その合計点にもとづいて診療報酬を算出します。
患者さんの自己負担分を除いた残りの医療費は、保険者（健康保険組合など）へ請求することになります。このとき作成される「診療報酬明細書（レセプト）」が正しい内容かどうかを確認するのが、レセプト点検の役割です。レセプトの正確さはクリニックの安定経営に欠かせない要素です。
そのため、医療事務スタッフは、入力ミスや算定漏れ、過剰請求などがないか、ていねいにチェックしなければなりません。レセプト点検には、大きく分けて「目視による点検」と「システムによる点検」があります。おもなチェック内容は以下のとおりです。
保険点数表の算定ルールとの整合性
診療行為や加算が、保険点数表のルールにもとづいて正しく算定されているかを確認します。保険点数表は2年ごとに改定されるため、改定内容を把握しながら点検することが重要です。これにより、入力ミスやルール変更への対応漏れなどを防ぎます。
病名と医療行為の妥当性チェック
診断名に対して、算定された点数が妥当であるかを確認します。医療行為と病名の整合性を判断することで、誤申告や処方内容の不一致を発見できます。場合によっては、医師の診療内容入力ミスを早期に発見できることもあります。
患者情報の再確認
氏名、保険証情報、負担割合など、患者情報が最新で正確かを点検します。情報の更新漏れは、請求の返戻や支払遅延の原因となるため、慎重な確認が必要です。
レセプト点検でミスするとどうなる？
クリニックを安定経営するうえで、診療報酬請求（レセプト）の精度は非常に重要です。診療報酬はクリニックのおもな収益源のため、レセプトのミスが発覚すると、経営に直接的な影響を与える恐れがあるので注意しなければなりません。
まず、ミスのひとつとして挙げられるのが「請求漏れのリスク」です。請求漏れとは、行った診療行為を記載し忘れたり、算定できる加算を見落としたりして、本来請求できるはずの診療報酬を請求し忘れることです。請求漏れが続くと、本来受け取れるはずの診療報酬が減り、資金繰りが悪化する恐れがあります。
さらに、十分な報酬が得られないことで、最新設備の導入や人材育成への投資が難しくなり、結果的に提供する医療サービスの質の低下を招くことがあります。反対に、レセプトの確認不足により「過剰請求が発生するリスク」もあります。
過剰請求は、本来請求できない診療報酬を誤って請求してしまうことです。よくあるミスとして、検査や処置を規定以上の回数で請求してしまったり、同じ診療を重複請求しているケースが挙げられます。こうしたミスをすると、レセプトが返戻され、支払いが減額される可能性があります。
修正や再請求の手間が発生し、現場の負担が増加するでしょう。また、監査・調査の対象となるデメリットも発生します。誤請求が繰り返されると、保険者から監査対象とされ、過去分の遡及調査を受ける可能性もあります。過剰請求が繰り返されたり、内容が悪質と判断されれば行政処分を受けることもあり、クリニックの信用や評判に大きなダメージを与えかねません。
レセプト点検でミスしないための改善策
レセプト請求のミスを防ぐには、日々の業務改善とチーム全体での取り組みが欠かせません。ここでは、すぐに実践できる改善策を紹介します。
カルテ記録の徹底
カルテ記録の正確性がレセプト請求の正確性に直結します。診療内容、検査、処置、投薬内容などを漏れなく記録し、とくに加算対象となる条件や複雑な診療行為は、後から見返してもわかるように詳細に記載しましょう。指導料や管理料の算定条件を満たしているか、必要事項が記載されているかをつねに確認することが重要です。
業務分担とプロセス改善
忙しさの中で入力作業が後回しになったり、複数業務を同時進行したりすると、ヒューマンエラーが発生しやすくなります。入力作業に集中できる時間を確保し、診療費計算・確認・提出といったプロセスを明確に分担することが大切です。また、月初のレセプト提出時に慌てないよう、日々の入力の精度を上げておくことが効果的です。
教育・研修の継続
診療報酬制度は定期的に改定されるため、スタッフ全員の知識をつねに最新に保つ必要があります。院内で知識に差があると、誤請求の原因になりかねません。定期的に勉強会を開催したり、外部研修の実施で改定内容や査定事例を共有することで、チーム全体のスキルを底上げできます。
また、業務の正確さを保つためには、経験の蓄積が重要です。スタッフの入れ替わりが多いと、引き継ぎや教育に時間を取られ、ミスのリスクも高まります。長く働きやすい環境を整えることも、レセプト精度の維持のために大切です。
ダブルチェック体制の構築
ヒューマンエラーを防ぐには、ひとりで完結させず、複数人でチェックする仕組みが効果的です。レセプト作成後は別のスタッフが内容を再確認するダブルチェック体制を整えましょう。また、日常業務の中でも、入力や会計で迷った場合には、知識のあるスタッフにすぐ確認する文化をつくることが大切です。
ITツールの活用
レセコン（レセプトコンピュータ）や電子カルテの自動チェック機能、レセプトチェックソフトなどを活用し、入力漏れや算定ミスを早期に発見しましょう。
さらに、院内で頻発するミスや注意すべき項目をリスト化し、請求時に確認できる「チェックリスト」を活用するのも効果的です。システムと手作業の両面から点検することで、レセプト精度の安定化につながります。
まとめ
レセプト点検は、単なる事務作業ではなく、クリニックの経営と信頼を支える重要な業務です。請求漏れや過剰請求を防ぐためには、カルテ記録の精度向上、スタッフ教育の継続、ダブルチェック体制の整備、そして働きやすい職場づくりが欠かせません。開業前からこれらの体制を整えることで、開業後のリスクを減らし、安定した経営基盤を築くことができるでしょう。
