日本の医療機関は、レセプト業務というものを行って報酬を得るという仕組みになっています。レセプト（診療報酬明細書）を作成し、点検して提出をしなければいけません。中でも、レセプト点検には多大な労力を必要とします。このレセプト点検業務を効率化する方法には、どんなものがあるのでしょうか。
レセプト点検の基本
患者が医療機関を受診する際、医療機関に保険証を提示します。その際、自己負担額の3割を患者が支払い、残りの7割は医療機関から保険者へ請求するのです。この請求をするために必要となる作業が、レセプト業務です。
レセプトとは診療報酬明細書のことで、医療機関が保険診療をした際の明細を、所定の書式にまとめて保険者へ提出します。実際には、医療機関から審査支払機関へレセプトを提出し、間違いがないかのチェックをクリアしたものが保険者へ提出されます。
保険者も同様にチェックを行い、問題のない場合はまた審査支払期間を経由して医療機関へ報酬が支払われるのです。医療費は、診療報酬点数という形で計算が行われます。
一人一人の患者に対してレセプトを作成する必要がありますが、基本的には診療の際に入力している内容をレセコンというシステムが自動で作成するため、レセプト作成自体に大きな労力があるわけではありません。
最も大変なのは、レセプト点検業務の方です。レセプト点検では、レセコンで作成したレセプトの内容に間違いがないかチェックします。患者が診断された病名と治療内容や処方内容に相違があると、正しい診療報酬が受け取れなくなってしまいます。
また、別途添付資料が必要になる際は、その資料を容易しなければなりません。さらに、診療報酬の計算の基準となる保険点数表のルールが変更になっている場合もあります。レセプト点検では、こういった点に注意し、間違いのないレセプトを提出できるように徹底したチェックを行います。
レセプト点検業務を効率化する方法
レセプト業務は、毎月繁忙のピークがあります。それは、月末から翌月のはじめごろです。1か月分のレセプトを作成し、翌月の10日前後までに提出する決まりとなっているため、作成後から提出日までの間に点検業務を終える必要があります。
繁忙期には残業をしてレセプト業務を行う医療機関も少なくないため、この期間内にいかに効率よく点検業務を進められるかが、レセプト業務の肝となります。まずは、レセプト業務で行っている各工程とかかる時間を算出しましょう。
今行っている作業は本当に必要なことなのか、もっと短時間でこなせるような他の方法がないのか、もう一度見直してみましょう。それから、優先順位を決めて作業を進めていくことも効率化への一歩です。
とくに、間違いや差し戻しの可能性が高い業務を優先的に行うことで、その後の予想外に発生する作業時間を確保できます。また、作業人員の確保と教育にも注力する必要があります。
それぞれのスキルを底上げし、得手不得手を把握した上で適切な人員に適切な仕事を割り振りすることで、作業効率は格段に良くなるでしょう。
改善にあたっては、どのような改善点に対してどれほどの効果があったのかも振り返るようとよいでしょう。そうすることで、今後どのような改善を求めていくかが明確になります。
レセプト点検にかかる時間を短縮するコツ
レセプト業務において便利なのが、レセプト点検のためのシステムです。レセプトチェックシステムといい、レセプト作成で入力されているデータを自動的にチェックしてくれるシステムです。
各項目の入力漏れがないか、入力された診療日や処方の回数と実際の内容に相違がないか、算定漏れがないかなどをシステムが自動確認し、エラーがあれば修正候補を示してくれます。
レセプトチェックシステムを導入することで、これまで人の手、人の目で行っていたレセプト点検業務にかかる時間を大幅に短縮可能です。また、人為的ミスが軽減され、正確性も格段に上がります。
一度点検したレセプトも、後から間違いがあったことが発覚すると、再度修正のために差し戻されてしまいます。こうなると二度手間になってしまうため、正確にチェックをすることが大切です。
レセプト点検は、レセプトに関して知識のある人が行うことが基本ではありますが、どうしても個々の知識の差をなくすことは難しいことです。
このような場合でも、レセプトチェックシステムを使用することで、誰がレセプト点検を行っても一定の質を保てます。これにより、作業量の少人数への集中を防げるでしょう。
まとめ
レセプト業務には、作成・点検・提出という3つのフローがありますが、レセプト点検作業にかかる時間や手間は大きなものです。この点検作業を効率よく進めることで、スタッフの身体的・精神的疲労を軽減できます。業務フローの見直しやスタッフの教育のほかに、レセプトチェックシステムを導入するという方法もあります。費用はかかりますが、その分得られる効果も非常に大きなものとなっています。費用対効果を分析し、どのようにレセプト点検業務を行うことが効率的であるかを精査することが、レセプト繁忙期をうまく乗り切る要となるでしょう。
